توفير التوافق مع التوسيع التدقيقي لبرامج Medicare Advantage
توسيع جهود التدقيق من قبل CMS
أعلنت مراكز خدمات Medicare وMedicaid (CMS) مؤخرًا عن توسيع جهودها في تدقيق خطط Medicare Advantage، بهدف استرداد ما يصل إلى 43 مليار دولار سنويًا من المدفوعات الزائدة. ستشمل هذه المبادرة تدقيق جميع عقود Medicare Advantage المؤهلة لكل سنة دفع في جميع عمليات التدقيق التي تم البدء بها مؤخرًا، بالإضافة إلى استثمار موارد إضافية لتسريع عملية إكمال التدقيق عن سنوات الدفع من 2018 حتى 2024. تاريخيًا، كانت CMS تدقق حوالي 11% من جميع خطط Medicare Advantage.
القلق من نمو تسجيل الأعضاء في خطط MA
أثار النمو السريع في تسجيل الأعضاء في خطط Medicare Advantage قلق المشرعين حول المدفوعات الزائدة المحتملة. في عام 2024، كان 54% من المستفيدين المؤهلين من Medicare مسجلين في خطط MA، مع توقع مكتب الميزانية في الكونغرس أن يرتفع هذا الرقم إلى 64% خلال العقد المقبل. وقد حذرت الجهات التنظيمية من بعض ممارسات الفوترة التي تؤثر على المدفوعات المتعلقة بخطط MA بناءً على مقاييس ترميز محددة.
تقديرات MedPAC للمدفوعات
تقدّر لجنة الدفع Medicare Payment Advisory Council (MedPAC)، وهي هيئة استشارية مستقلة للكونغرس، أنه بحلول عام 2025، ستنفق خطط MA 20% أكثر على المستفيدين مقارنةً بالمدفوعات في نظام Medicare المدفوع على أساس الخدمة (FFS)، مما يترجم إلى توقع يصل إلى 84 مليار دولار. ويضيف برنامج المكافآت للجودة الخاص بخطط MA حوالي 15 مليار دولار سنويًا إلى المدفوعات، بينما يقيّم المستفيدون في كل من خطة MA وخطط FFS رعايتهم بشكل إيجابي.
مخاوف تنظيمية حول دقة المدفوعات
تسعى هذه findings لتسليط الضوء على المخاوف التنظيمية المستمرة بشأن دقة المدفوعات في البرنامج المتوسع. ويرجع جزء كبير من هذه المدفوعات الزائدة إلى ما يعرفه MedPAC بممارسات “الترميز المكثف غير الدقيق”، حيث قد تسجل خطط MA تشخيصات أكثر مما هو ضروري سريريًا، مما يؤدي إلى تضخيم درجات المخاطر وضمان مدفوعات أعلى من CMS.
تكتيكات اختيار المستفيدين
تخضع الممارسات المعروفة بـ “تقنيات الاختيار المواتية” أيضًا لمزيد من التدقيق، مشيرةً إلى أن خطط MA قد تستقطب بشكل غير متناسب المستفيدين الأصحاء، مما يؤدي إلى انخفاض التكاليف الفعلية للرعاية الصحية مقارنةً بتوقعات المدفوعات المعدلة وفقًا للمخاطر.
زيادة الموارد لمواجهة المدفوعات الزائدة
استجابةً لهذه القضايا، تقوم CMS بزيادة مواردها بشكل كبير لمكافحة المدفوعات الزائدة. تخطط الوكالة لزيادة عدد المبرمجين الطبيين إلى 2000 بحلول الأول من سبتمبر، وهو زيادة كبيرة مقارنة بعددهم السابق الذي كان 40 قبل الإعلان. بالإضافة إلى ذلك، ستقوم CMS بتنفيذ أنظمة متقدمة لتبسيط مراجعة السجلات الطبية و”تمييز” التشخيصات غير المدعومة.
أهمية الامتثال والتوثيق
تهدف جهود التدقيق الموسعة من قبل CMS إلى ضمان الفوترة الدقيقة، مما قد يوفر مليارات الدولارات للدافعي الضرائب سنويًا ويعزز إنفاق الرعاية الصحية بشكل أكثر إنصافًا في قطاع MA المتنامي. يشير هذا التحرك إلى التزام قوي بمكافحة الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام، وتعزيز المساءلة والشفافية في نظام Medicare. يجب على مقدمي الخدمة تطوير برامج امتثال قوية وتحسين التوثيق والاستعداد للتدقيق، بالإضافة إلى تعزيز ثقافة الشفافية والاستجابة بسرعة للتغيرات التنظيمية.
إن الامتثال الاستباقي أمر حيوي لتجنب العقوبات والحفاظ على الوصول إلى تمويل MA في بيئة إشرافية تزداد تشددًا.
Photo Credit: source